中医内科学-第15章
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肺虚不能治理、调节心血的运行，“心主”营运过劳，心气、心阳虚衰，无力推动血脉，则血行涩滞，可见心动悸，脉结代，唇、舌、甲床紫绀，颈脉动甚。肺脾气虚，气不摄血，可致咳血、吐血、便血等。心主血而肝藏血，肝主疏泄，为调血之脏，心脉不利，肝脏疏调失职，血郁于肝，瘀结胁下，则致徽积。痰浊、水饮、血瘀三者之间又互相影响和转化。如痰从寒化则成饮；饮溢肌表则为水；痰浊久留，肺气郁滞，心脉失畅则血郁为瘀；瘀阻血脉，“血不利则为水”。但一般早期以痰浊为主，渐而痰瘀并见，终至痰浊、血瘀、水饮错杂为患。
病程中由于肺虚卫外不固，尤易感受外邪而使病情诱发或加重。若复感风寒，则可成为外寒内饮之证。感受风热或痰郁化热，可表现为痰热证。如痰浊壅盛，或痰热内扰，闭阻气道，蒙蔽神窍，则可发生烦躁、嗜睡、昏迷等变证。若痰热内郁，热动肝风，可见肉瞤、震颤，甚则抽搐，或因动血而致出血。
病理性质多属标实本虚，但有偏实、偏虚的不同，且多以标实为急。外感诱发时则偏于邪实，平时偏于本虚。早期由肺而及脾、肾，多属气虚、气阴两虚；晚期以肺、肾、心为主，气虚及阳，或阴阳两虚，但纯属阴虚者罕见。正虚与邪实每多互为因果。如阳虚卫外不固，则易感外邪，痰饮难蠲；若痰饮壅盛，复感风寒，则易伤阳气，阳虚更甚。再如阴虚则外邪、痰浊易从热化，反之，痰热蕴蒸则更伤阴津，故虚实诸候常夹杂出现，每致愈发愈频，甚则持续不已。
【诊查要点】
一、诊断依据
1。临床以咳、喘、痰、胀、瘀为主症，表现为咳逆上气，痰多，胸中憋闷如塞，胸部膨满，喘息，动则加剧，甚则鼻扇气促，张口抬肩，目胀如脱，烦躁不安等。
2。日久可见心慌动悸，面唇紫绀，脘腹胀满，肢体浮肿，严重者可出现喘脱，或并发悬饮、鼓胀、徽积、神昏、谵语、痉厥、出血等证。
3。有慢性肺系疾患病史多年，反复发作，时轻时重，经久难愈。多见于老年人。
4。常因外感而诱发。其他如劳倦过度、情志刺激等也可诱发。
二、病证鉴别
肺胀与哮病、喘证：肺胀与哮病、喘证均以咳而上气、喘满为主症，有其类似之处。区别言之，肺胀是多种慢性肺系疾病日久积渐而成，除咳喘外，尚有心悸，唇甲紫绀，脘腹胀满，肢体浮肿等症状；哮是呈反复发作性的一个病种，以喉中哮鸣有声为特征；喘是多种急慢性疾病的一个症状，以呼吸气促困难为主要表现。从三者的相互关系来看，肺胀可以隶属于喘证的范畴，哮与喘病久不愈又可发展成为肺胀。此外，肺胀因外感诱发，病情加剧时，还可表现为痰饮病中的“支饮”证。总之，肺胀既是一个独立的疾病，又与哮病、喘证密切相关，凡此俱当联系互参，掌握其异同。
【辨证论治】
一、辨证要点
1。辨虚实标本
辨证总属标实本虚，但有偏实、偏虚的不同，因此应分清其标本主次。一般感邪时偏于邪实，平时偏于本虚。偏实者须分清痰浊、水饮、血瘀的偏盛及兼感外邪之所属。早期以痰浊为主，渐而痰瘀并重，并可兼见气滞、水饮错杂为患。后期痰瘀壅盛，正气虚衰，标实与本虚并重。偏虚者当区别气（阳）虚、阴虚的性质及肺、脾、肾、心病变主次之所在。早期以气虚为主，或为气阴两虚，病在肺、脾、肾；后期气虚及阳，甚则可见阴阳两虚，病变以肺、肾、心为主。
2。辨证候轻重
肺胀若无外邪侵袭于肺，病情稳定，仅见喘咳上气，胸闷胀满，动则加重，证候相对较轻。凡见鼻扇气促，张口抬肩，目胀欲脱，烦躁不安，痰多难略，则提示病情加重。若见心慌动悸，面唇紫绀，肢体浮肿，神昏，谵语，痉厥，出血，喘脱等候，则属肺胀危证，需急救处理。
二、治疗原则
治疗应抓住治标、治本两个方面，祛邪与扶正共施，依其标本缓急，有所侧重。标实者，根据病邪的性质，分别采取祛邪宣肺、降气化痰、温阳利水甚或开窍、息风、止血等法。本虚者，当以补养心肺、益肾健脾为主，分别治以益气、养阴，或气阴兼调，或阴阳两顾；正气欲脱时则应扶正固脱，救阴回阳。正虚邪实者，治当扶正祛邪，标本兼顾，分清主次，针对病情，灵活运用。
三、证治分类
1。痰浊壅肺证
症状：胸膺满闷，短气喘息，稍劳即著，咳嗽痰多，色白黏腻或呈泡沫状，畏风易汗，脘痞纳少，倦怠乏力，舌暗，苔薄腻或浊腻，脉小滑。
证机概要：肺虚脾弱，痰浊内蕴，肺失宣降。
治法：化痰降气，健脾益肺。
代表方：苏子降气汤合三子养亲汤加减。二方均能降气化痰平喘，但苏子降气汤偏温，以上盛兼有下虚，寒痰喘咳为宜；三子养亲汤偏降，以痰浊壅盛，肺实喘满，痰多黏腻为宜。
常用药：苏子、前胡、白芥子化痰降逆平喘；半夏、厚朴、陈皮燥湿化痰，行气降逆；白术、茯苓、甘草运脾和中。
痰多，胸满不能平卧，加葶苈子、莱菔子泻肺祛痰平喘；肺脾气虚，易出汗，短气乏力，痰量不多，酌加党参、黄芪、防风健脾益气，补肺固表。
若属外感风寒诱发，痰从寒化为饮，喘咳，痰多黏白泡沫，见表寒里饮证者，宗小青龙汤加麻黄、桂枝、细辛、干姜散寒化饮；饮郁化热，烦躁而喘，脉浮，用小青龙加石膏汤兼清郁热；若痰浊夹瘀，唇甲紫暗，舌苔浊腻者，可用涤痰汤加丹参、地龙、桃仁、红花、赤芍、水蛭等。
2。痰热郁肺证
症状：咳逆，喘息气粗，胸满，烦躁，目胀睛突，痰黄或白，黏稠难咯，或伴身热，微恶寒，有汗不多，口渴欲饮，溲赤，便干，舌边尖红，苔黄或黄腻，脉数或滑数。
证机概要：痰热壅肺，清肃失司，肺气上逆。
治法：清肺化痰，降逆平喘。
代表方：越婢加半夏汤或桑白皮汤加减。前方宣肺泄热，用于饮热郁肺，外有表邪，喘咳上气，目如脱状，身热，脉浮大者；后方清肺化痰，用于痰热壅肺，喘急胸满，咳吐黄痰或黏白稠厚者。
常用药：麻黄宣肺平喘；黄芩、石膏、桑白皮清泄肺中郁热；杏仁、半夏、苏子化痰降气平喘。
痰热内盛，胸满气逆，痰质黏稠不易咯吐者，加鱼腥草、金荞麦、瓜蒌皮、海蛤粉、大贝母、风化硝清热滑痰利肺；痰鸣喘息，不得平卧，加射干、葶苈子泻肺平喘；痰热伤津，口干舌燥，加天花粉、知母、芦根生津润燥；痰热壅肺，腑气不通，胸满喘逆，大便秘结者，加大黄、芒硝通腑泄热，降肺平喘；阴伤而痰量已少者，酌减苦寒之味，加沙参、麦冬滋阴润肺；若痰热阻气，兼夹瘀血，可加用桃仁、赤芍、丹参凉血化瘀。
3。痰蒙神窍证
症状：神志恍惚，表情淡漠，谵妄，烦躁不安，撮空理线，嗜睡，甚则昏迷，或伴肢体啁动，抽搐，咳逆喘促，咳痰不爽，苔白腻或黄腻，舌质暗红或淡紫，脉细滑数。
证机概要：痰蒙神窍，引动肝风。
治法：涤痰，开窍，息风。
代表方：涤痰汤加减。本方可涤痰开窍，息风止痉，用于痰迷心窍，风痰内盛，神识昏蒙或嗜睡，痰多，肢体瞤动者。
常用药：半夏、茯苓、橘红、胆南星涤痰息风；竹茹、枳实清热化痰利膈；菖蒲、远志、郁金开窍化痰降浊。另可服中成药至宝丹或安宫牛黄丸以清心开窍。
若痰热内盛，身热，烦躁，谵语，神昏，苔黄舌红者，加葶苈子、天竺黄、竹沥；肝风内动，抽搐，加钩藤、全蝎，另服羚羊角粉；血瘀明显，唇甲紫绀，加丹参、红花、桃仁活血通脉；如皮肤黏膜出血，咳血、便血色鲜者，配清热凉血止血药，如水牛角、生地、丹皮、紫珠草等。
4。阳虚水泛证
症状：心悸，喘咳，咳痰清稀，面浮，下肢浮肿，甚则一身悉肿，腹部胀满有水，脘痞，纳差，尿少，怕冷，面唇青紫，苔白滑，舌胖质黯，脉沉细。
证机概要：心肾阳虚，水饮内停。
治法：温肾健脾，化饮利水。
代表方：真武汤合五苓散加减。前方温阳利水，用于脾肾阳虚之水肿；后方通阳化气利水，配合真武汤可加强利尿消肿的作用。
常用药：附子、桂枝温肾通阳；茯苓、白术、猪苓、泽泻、生姜健脾利水；赤芍活血化瘀。
若水肿势剧，上凌心肺，心悸喘满，倚息不得卧者，加沉香、牵牛子、椒目、葶苈子行气逐水；血瘀甚，紫绀明显，加泽兰、红花、丹参、益母草、北五加皮化瘀行水。待水饮消除后，可参考肺肾气虚证论治。
5。肺肾气虚证
症状：呼吸浅短难续，声低气怯，甚则张口抬肩，倚息不能平卧，咳嗽，痰白如沫，咯吐不利，胸闷心慌，形寒汗出，或腰膝酸软，小便清长，或尿有余沥，舌淡或黯紫，脉沉细数无力，或有结代。
证机概要：肺肾两虚，气失摄纳。治法：补肺纳肾，降气平喘。
代表方：平喘固本汤合补肺汤加减。前方补肺纳肾，降气化痰，用于肺肾气虚，喘咳有痰者；后方功在补肺益气，用于肺气虚弱，喘咳短气不足以息者。
常用药：党参（人参）、黄芪、炙甘草补肺；冬虫夏草、熟地、胡桃肉、脐带益肾；五味子收敛肺气；灵磁石、沉香纳气归原；紫菀、款冬、苏子、半夏、橘红化痰降气。
肺虚有寒，怕冷，舌质淡，加肉桂、干姜、细辛温肺散寒；兼有阴伤，低热，舌红苔少，加麦冬、玉竹、生地养阴清热；气虚瘀阻，面唇紫绀明显，加当归、丹参、苏木活血通脉。如见喘脱危象者，急用参附汤送服蛤蚧粉或黑锡丹补气纳肾，回阳固脱。中成药可服固本咳喘片。病情稳定阶段，可常服皱肺丸。
【预后转归】
此病的预后转归与体质、年龄、病程及治疗的及时与否均有关系。若病程尚短，正虚不甚，经过恰当治疗，注意生活调养，可使病情缓解或中止发展，取得不同程度的康复。但一般来说，因本病多属积渐而成，病程缠绵，经常反复发作，呈进行性加重，多难期根治。尤其是老年患者，发病后若不及时控制，极易发生变端。
【预防调护】
应重视防治引起本病的原发病，防止经常感冒、内伤咳嗽迁延发展成为慢性咳喘，是预防形成本病的关键。平时应加强体育锻炼，增强体质；也可常服扶正固本药物，提高机体抗病能力，防止病情发展。
由于本病重症易生变端，故护理上宜认真观察病情变化，防止突变，同时注意饮食及生活调摄。
【临证备要】
1。掌握证候的相互联系。临床常见痰浊壅肺、痰热郁肺、痰蒙神窍、阳虚水泛、肺肾气虚五个证候。各证常可互相兼夹转化，夹杂出现。临证既需掌握其辨证常规，又要根据其错杂表现灵活施治，其中以痰蒙神窍、阳虚水泛、肺肾气虚尤为危重，如不及时控制则预后不良。
2。老年、病久防止感邪恶化，警惕变证丛生。老年、久病体虚的后期患者，每因感邪使病情恶化，若不及时控制，极易发生变端，出现神昏、痉厥、出血、喘脱等危重证候。但因正气衰竭，无力抗邪，正邪交争之象可不显著，故凡近期内咳喘突然加剧，痰色变黄，舌质变红，虽无发热恶寒表证，亦要考虑有外邪的存在，应注意痰的色、质、量等变化，结合全身情况，综合判断。
【医案举隅】
刘某，男，65岁，工人。人院日期：1998年11月3日。
主诉：患肺心病十余年，平时咳嗽气喘，心悸胸闷，吐白痰，时有下肢水肿，能胜任一般体力劳动。近3天来因感冒致病情加重，咯吐黄痰，量多，胸闷气喘，不能平卧，双下肢水肿，恶寒头痛，口渴，无发热，舌红苔黄，脉数。心率110次/分，律整。双肺满布哮鸣音，双肺底有湿哕音。
诊断：慢性肺源性心脏病，心力衰竭Ⅲ度，慢性支气管炎急性发作。
辨证：素有痰湿，外感风热。
治法：当以宣肺清热平喘为先。
处方：麻杏石甘汤加减。麻黄6g，炒杏仁9g，生石膏30g（先煎），甘草6g，金银花30g，蚤休30g，黄芩12g，炒地龙10g，苇茎30g，荆芥10g。6剂，水煎服。
11月10日二诊：服药6剂，气喘减轻，咳痰有所减少，恶寒、头痛、口渴愈，双肺听诊哮鸣音明显减轻，舌脉同前。
上方去荆芥，加葶苈子20g，紫菀10g。6剂，水煎服。
11月17日三诊：服药6剂，病情稳定，诸症减轻，能平卧，仍活动后胸闷气喘，咯吐少量白痰，基本恢复到平时状况，舌红，苔薄白，脉沉，双肺哮鸣音消失，左肺底有少许细湿哕音。此时标证已解，治法以健脾祛痰、补肺平喘治其本。
处方：补肺汤加减。党参30g，黄芪30g，葶苈子15g，五味子6g，紫菀10g，桑白皮15g，茯苓15g，甘草6g。6剂，水煎服。
编者按：肺心病患者往往因感受外邪而病情突然加重。由于年老体虚，有时外感症状并不明显，只是咳、痰、喘、肿等症状突然加重。这时病人虽然无发热、咽痛、流涕等症，在治疗上仍应以祛邪为主，以宣肺、清热、祛痰、平喘为基本治法。切忌见病人咳喘不能平卧、动则喘重就投以补肺纳气、利水平喘之剂，而犯实实之戒。
（高洪春编著。中国百年百名中医临床家丛书·周次清。中国中医药出版社。2004）
【古代文献精选】
《寿世保元·痰喘》：“肺胀喘满，胸高气急，两胁扇动，陷下作坑，两鼻窍张，闷乱嗽渴，声嗄不鸣，痰涎壅塞。”
《杂病源流犀烛·脏腑门》：“肺胀本为肺经气分之病，故宜以收敛为主，宜诃子青黛丸、清化丸。即夹痰夹血者，亦不离乎气，不得专议血、专议痰也。”
《丹溪心法·咳嗽》：“有嗽而肺胀，壅遏不得眠者，难治。”
第六节肺痈
肺痈是肺叶生疮，形成脓疡的一种病证，属内痈之一。临床以咳嗽、胸痛、发热、咯吐腥臭浊痰甚则脓血相兼为主要特征。
肺痈病名首见于汉·张仲景《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》，篇中指出：“咳而胸满振寒，脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，为肺痈。”认为其发病原因是“风中于卫，呼气不入，热过于营，吸而不出；风伤皮毛，热伤血脉……热之所过，血为之凝滞，蓄结痈脓”。未成脓时，治以泻肺去壅，用葶苈大枣泻肺汤，已成脓者，治以排脓解毒，用桔梗汤，并提出“始萌可救，脓成则死”的预后判断和强调早期治疗的重要性。后世医家在此基础上不断发展，如隋·巢元方《诸病源候论·肺痈候》说：“肺痈者，由风寒伤于肺，其气结聚所成也……其气虚者，寒乘虚伤肺，寒搏于血，蕴结成痈；热又加之，积热不散，血败为脓。”强调正虚是发病的重要内因。唐·孙思邈《备急千金要方》创用苇茎汤以清热排脓、活血消痈，成为后世治疗本病之要方。清·沈金鳌《杂病源流犀烛》力主“清热涤痰”为原则。清·喻昌《医门法律·肺痈肺痿门》认为肺痈由“五脏蕴祟之火，与胃中停蓄之热，上乘乎肺”而致，认识到他脏及肺的发病机制，治疗上主张以“清肺热，救肺气”为要着。明·陈实功《外科正宗·肺痈论》根据病机演变及证候表现，提出初起在表者宜“解散风邪”，已有里热者宜“降火抑阴”，成脓者宜“平肺排脓”，脓溃正虚者宜“补肺健脾”等治疗原则，对后世分期论治影响较大。近代，大多按肺痈的病机演变分期论治，着重加强清热解毒消痈之力，提高了临床疗效。
根据肺痈的临床表现，西医学所称肺脓肿与之相似。其他如化脓性肺炎、肺坏疸及支气管扩张、支气管囊肿、肺结核空洞等伴化脓感染而表现肺痈证候者，亦可参考本节辨证施治。
【病因病机】
肺痈发病的主要原因为感受外邪，内犯于肺，或因痰热素盛，蒸灼肺脏，以致热壅血瘀，蕴酿成痈，血败肉腐化脓。
一、病因
1。感受风热
多为风热上受，自口鼻或皮毛侵犯于肺；或因风寒袭肺，未得及时表散，内蕴不解，郁而化热。清·张璐《张氏医通·肺痈》说：“盖由感受风寒，未经发越，停留肺中，蕴发为热。”肺脏受邪热熏灼，肺气失于清肃，血热壅聚所致。
2。痰热素盛
平素嗜酒太过，或恣食辛辣煎炸炙博厚味，酿湿蒸痰化热，熏灼于肺；或肺脏宿有痰热，以及他脏痰浊瘀热蕴结日久，上干于肺，形成肺痈。《张氏医通·肺痈》说：“或夹湿热痰涎垢腻，蒸淫肺窍，皆能致此。”
3。内外合邪
如宿有痰热蕴肺，复加外感风热，内外合邪，则更易引发本病。清·吴谦《医宗金鉴·外科心法要诀》曾指出：“此证系肺脏蓄热，复伤风邪，郁久成痈。”尤其是劳累过度，正气虚弱，则卫外不固，外邪容易侵袭，导致原有内伏之痰热郁蒸，成为致病的重要内因。如明·龚廷贤《寿世保元·肺痈》说：“盖因调理失宜，劳伤血气，风寒得以乘之。寒生热，风亦生热，壅积不散，遂成肺痈。”
二、病机
肺痈病机主要为热伤肺气，蒸液成痰，热壅血瘀，血败肉腐。由于邪热郁肺，蒸液成痰，邪阻肺络，血滞为瘀，而致痰热与瘀血郁结，蕴酿成脓，血败肉腐化脓，肺络损伤，脓疡溃破外泄。
其病理主要表现为邪盛的实热证候，脓疡溃后方见阴伤气耗之象。成痈化脓的病理基础，主要在于血瘀。血瘀则热聚，血败肉腐酿脓。正如《灵枢·痈疸》所说：“营卫稽留于经脉之中，则血泣而不行，不行则卫气从之而不通，壅遏而不得行，故热。大热不止，热胜则肉腐，肉腐则为脓。”清·柳宝诒《柳选四家医案·环溪草堂医案》明确指出“瘀热”的病理概念。
本病病位在肺。由于邪热郁肺，邪阻肺络，肺损络伤而发病。肺痈的病理演变过程，可以随着病情的发展、邪正的消长，表现为初（表证）期、成痈期、溃脓期、恢复期等不同阶段。初期（表证期）因风热（寒）之邪侵袭卫表，内郁于肺，或内外合邪，肺卫同病，蓄热内蒸，热伤肺气，肺失清肃，出现恶寒、发热、咳嗽等肺卫表证；成痈期为邪热壅肺，蒸液成痰，气分热毒浸淫及血，热伤血脉，血为之凝滞，热壅血瘀，蕴酿成痈，表现高热、振寒、咳嗽、气急、胸痛等痰�
